Información del Solicitante

Al firmar esta solicitud y proporcionar mi número de teléfono o correo electrónico, acepto que Bridgecare Solutions, sus afiliados y representantes puedan contactarme respecto a productos o servicios adicionales, llamándome o enviándome mensajes de texto al número proporcionado arriba, por correo electrónico o por carta. Acepto que Bridgecare Solutions pueda utilizar la información proporcionada u obtenida en relación con esta solicitud, o con la cobertura de seguro proporcionada por Bridgecare Solutions, incluyendo mi información personal, para ofrecerme productos y servicios adicionales o enviarme comunicaciones de marketing relacionadas con los productos de Bridgecare Solutions. Reconozco que no estoy obligado a dar mi consentimiento para recibir estas comunicaciones como condición para solicitar la cobertura. Si elijo no recibir comunicaciones de marketing, lo indicaré a continuación o podré retirar mi consentimiento en cualquier momento comunicándome con Bridgecare Solutions.

Información sobre la cobertura actual

Dado que no existe la intención de reemplazar la cobertura dental actual, no podemos aceptar esta solicitud en este momento. Si necesita más tiempo para revisar sus opciones de cobertura, haga clic en el botón GUARDAR a continuación para recibir por correo electrónico un enlace a la solicitud dental en curso.

Historial medico
Información Adicional
  • Se le notificará por correo cuando los montos de pago cambien. Bridgecare también puede cancelar esta autorización si un débito es devuelto sin pagar.
  • Una vez enviada, la solicitud de pago inicial no puede ser cancelada.
  • Si desea cancelar el pago recurrente o si hay cambios en la información de su cuenta, por favor llame al número de servicio al cliente que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación durante el horario laboral, al menos 4 días hábiles antes de la fecha de pago.

Acuerdo del Titular de la Cuenta
Al marcar la casilla a continuación, usted confirma que:
  1. Usted es el titular de la cuenta y acepta que la prima única de la póliza puede ser debitada de su cuenta bancaria o tarjeta de crédito como se muestra arriba.
  2. Acepta los términos y condiciones de esta autorización y aprueba el pago mensual recurrente de la prima como se muestra arriba.
  3. Acepta que este pago pueda ser procesado por un proveedor externo en nombre de Bridgecare.
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