Información del Solicitante

Formulario Nutrición

Formulario Cobertura Dental

Nota: No cancele su cobertura actual hasta que haya recibido una notificación de Bridgecare Solutions indicando que su nueva cobertura está activa.

Dado que no existe la intención de reemplazar la cobertura dental actual, no podemos aceptar esta solicitud en este momento.

Historial medico

Atención Psicológica / Coaching Emocional para Latinos

Este formulario nos ayuda a entender tu situación y determinar si calificas para recibir apoyo emocional o psicológico. La información es confidencial y será utilizada únicamente para fines de evaluación y orientación.

Idioma Y Contexto Cultural

Motivo De La Solicitud

Nivel De Impacto Emocional

Historial De Apoyo Emocional

Condiciones Importantes (No Diagnóstico)

(Esta información no implica diagnóstico y se utiliza solo para orientación.)

Disponibilidad

Compromiso Personal

Declaración Importante

Información Adicional

  • Se le notificará por correo cuando los montos de pago cambien. Bridgecare también puede cancelar esta autorización si un débito es devuelto sin pagar.
  • Una vez enviada, la solicitud de pago inicial no puede ser cancelada.
  • Si desea cancelar el pago recurrente o si hay cambios en la información de su cuenta, por favor llame al número de servicio al cliente que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación durante el horario laboral, al menos 4 días hábiles antes de la fecha de pago.

Acuerdo del Titular de la Cuenta

Al marcar la casilla a continuación, usted confirma que:
  1. Usted es el titular de la cuenta y acepta que la prima única de la póliza puede ser debitada de su cuenta bancaria o tarjeta de crédito como se muestra arriba.
  2. Acepta los términos y condiciones de esta autorización y aprueba el pago mensual recurrente de la prima como se muestra arriba.
  3. Acepta que este pago pueda ser procesado por un proveedor externo en nombre de Bridgecare.
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