T – Bridgecare Solutions

HTML Title

Información del Solicitante

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Género

Fecha de Nacimiento

Edad

Teléfono

Estatus marital

Dirección

Apt/Suite/Otros

Ciudad

Estado

Codigo Postal

¿Cuál su rango de sueldo mensual?

¿Tiene tarjeta de crédito o débito a su nombre para efectuar su pago?

Si No

Selecciones el servicio que desea

Servicios de Nutrición Servicios Dentales Coaching Emocional

HTML Title

Formulario Nutrición

¿Cuál es su objetivo principal de salud?

¿Cuál es su estatura?

¿Ha intentado algún plan de nutrición anteriormente?

Si No

¿Condiciones médicas diagnosticadas?

¿Toma algún medicamento actualmente?

Si No

¿Frecuencia de actividad física?

¿Cómo describiría su estilo de alimentación actual?

¿Alergias o intolerancias?

Si No

Especifique sus alergias o intolerancias

Nivel de estrés actual

¿Consume bebidas alcohólicas regularmente?

Si No

¿Disponibilidad para videollamadas?

Si No

Meta de tiempo para ver resultados

HTML Title

Formulario Cobertura Dental

Si usted, el solicitante principal, está cubierto por una póliza de seguro que incluye cobertura para gastos dentales, ¿tiene la intención de reemplazar o cancelar su cobertura dental actual?

HTML Note

Nota: No cancele su cobertura actual hasta que haya recibido una notificación de Bridgecare Solutions indicando que su nueva cobertura está activa.

HTML Conditional No

Dado que no existe la intención de reemplazar la cobertura dental actual, no podemos aceptar esta solicitud en este momento.

¿Cree que usted califica para el programa de hispanos sin seguro de BridgeCare?

Sí, Creo que Califico. No, No califico.

Selecciona tu país de origen

ID, Licencia o Pasaporte

HTML Title

Historial medico

¿Tiene alguna urgencia?

Si No

Ultima visita a un odontólogo

Ha tenido procedimientos dentales anteriormente

Si No

Especifique

¿Ultima limpieza?

¿Cual procedimiento dental tiene previsto realizarse?

¿Para cuando tiene previsto realizarse este procedimiento?

¿Cuál es la razon por la cual le interesa unirse al Membership Saving Plan de Bridgecare? Explique

HTML Title

Atención Psicológica / Coaching Emocional para Latinos

Disclaimer

Este formulario nos ayuda a entender tu situación y determinar si calificas para recibir apoyo emocional o psicológico. La información es confidencial y será utilizada únicamente para fines de evaluación y orientación.

HTML Title

Idioma Y Contexto Cultural

¿Con cuál idioma te sientes más cómodo(a) para recibir apoyo emocional?

Español Inglés Ambos

¿Te identificas como latino(a) o hispanohablante?

Si No

HTML Title

Motivo De La Solicitud

¿Cuál es la principal razón por la que buscas apoyo en este momento? (Puedes marcar más de una)